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  浅谈月经过多临床处理(一)
作者:潮州市中心医院 妇产专家 张侠亭

从青春期后到绝经期前,在下丘脑-垂体-卵巢轴分泌激素的作用下,人体子宫内膜发生周期性变化和周期性脱落,从而形成月经。正常情况下月经每月规律出现,经血量合适。但在特殊病理情况下,月经周期会不规律或出血量不正常。

异常子宫出血是一种常见的妇科疾病,影响从月经初潮到绝经期不同年龄段妇女的健康,病因复杂,机制尚未完全阐明,虽然已有很多诊疗手段,但总体效果尚不够理想。

异常子宫出血的原因大致有子宫病变、卵巢和附件病变、妊娠相关疾病(包括异位妊娠、流产、葡萄胎)和全身性疾病(包括凝血功能异常、血液系统疾病和免疫系统疾病等)。

异常子宫出血的诊断

对于普通的异常子宫出血病人,详细采集病史很重要,包括出血情况、伴发症状、妊娠、用药史和全身性疾病。其次还要进行体格检查,包括全身检查和妇科检查(骨盆检查、阴道检查和直肠检查)。根据病史和体格检查结果进行相应实验室检查,包括全血细胞计数、凝血试验、甲状腺功能试验、妊娠试验和孕酮检查等。最后是宫腔检查,可根据上述检查结果有倾向性地进行超声检查、子宫内膜活检或诊刮术、子宫输卵管造影和宫腔镜检查。

有关经血量多少的评估,目前最常采用的是图示出血评分(PBAC)法(图1),对每块卫生巾的经血所占面积进行打分,然后与卫生巾数量相乘,将评分相加即可得出经血量的总评分,如果得分≥80分,则为月经过多。 经过上述一系列检查未发现任何器质性病变的异常子宫出血可被诊断为功能失调性子宫出血(DUB)。这个诊断意味着病人没有肿瘤、感染、妊娠、凝血功能障碍等疾病。但DUB其实也有病因,即子宫出血的机制发生问题。

DUB的发病机制

在正常月经周期的最后几天,黄体发生萎缩,随之出现血雌激素和孕激素水平的急剧下降,导致子宫内膜血管收缩,内膜组织坏死脱落和白细胞浸润,这就是月经出血的机制。在月经周期的最初1、2天,溶酶体酶和前列腺素PGF2 α也参与作用,使基底动脉的血管收缩,从而控制出血程度,功能层与基底层分离后发生子宫内膜脱落,形成月经。此时凝血系统启动(螺旋动脉内血小板血栓形成),防止无限制出血,但同时抗凝系统(纤溶系统)也被激活,形成一套互相制约的调节机制。在月经的第3、4天,随着蜕变子宫内膜的完全排出,基底层血管发生封闭,随着血管的愈合,月经结束。

月经是否正常,尚取决于是否有排卵和激素的周期性变化,以及出凝血调节机制是否正常。如果卵泡发育异常、无排卵和黄体功能不足,则可发生无排卵型DUB。在有排卵的妇女中,如果有止血机制异常,如血小板减少、前列腺素(PG)合成异常和纤溶亢进所致的纤维蛋白溶解过度,则可发生有排卵的DUB。

DUB可以发生在青春期、育龄期和绝经期任何年龄段的妇女。无排卵型DUB多发生在青少年和更年期,由于卵巢功能和自身内分泌功能不正常,月经出血模式表现不规律,周期可很长或很短,出血可为点滴状或很严重。有排卵型DUB多发生在育龄期妇女,由于有排卵,月经通常规律,但周期变短,经血较多,出血时间较长,还可伴发一些症状(如痛经和经前期紧张症)。

DUB的药物治疗

青春期女性

例如,1例15岁的少女(属于青春期),月经很不规律,有时点滴出血,有时大量出血。这种情况一般都判断为无排卵型DUB。

这种出血的治疗包括出血期的迅速止血与血止后的预防复发。对于严重出血,一线治疗药物是雌激素,即采用内膜修复疗法止血,然后使用孕激素进行撤退,一些病例可加用氨甲环酸来减少出血量。对于出血量不大的轻中度出血,我们可以采用孕激素周期疗法或雌-孕激素(如避孕药)来治疗,这种疗法可取得很好疗效,另外还可采用口服氨甲环酸进行止血治疗。

通过上述治疗取得止血后,下一步治疗是控制月经周期和预防出血复发,可采用孕激素定期撤退疗法(每个月中相当于黄体期给予孕激素并定期撤退)或雌-孕激素联合疗法(如避孕药)。治疗3~6个月,然后观察。如果病人想妊娠,可采用诱导排卵疗法。

如果上述治疗都无效,出血仍然很多,则需要考虑是否有器质性疾病,必须进行进一步检查,如做一次诊刮术。

无排卵的持续时间在青春期为3~5年,生产后6个月,流产后3个月,闭经恢复后3个月,应用避孕药后3~6个月,应用醋酸甲羟孕酮后6~12个月,围绝经期3~5年,而多囊卵巢综合征可呈持续无排卵。

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