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  桡骨远端骨折诊断和治疗指南(一)
作者:潮州市中心医院 骨科专家 石昭宏

桡骨远端是四肢骨折中最常见的骨折, 约占平时骨折1/10。多发生老年妇女、儿童及青年。骨折发生在桡骨远端3cm范围内,多为闭合骨折。我院外三科副主任石昭宏从事骨科工作近20年,是本院骨科权威专家之一,有丰富的临床经验,在脊柱、骨盆和四肢复杂性骨折的诊断和治疗方面有很深的造诣,日前笔者和几位青年医生就桡骨远端骨折的规范诊治问题请教了石主任,石主任告诉我们,医学是一门复杂的科学,有的疾病看似简单,医治起来却十分复杂,桡骨远端骨折既往在治疗上经常是一律行手法复位后夹板或石膏固定,这种治疗缘于某些观点认为此类骨折即便愈合后畸形明显对功能影响也不严重,但随着对桡骨远端骨折认识的加深,以及人们对生活质量要求的提高,这种观点肯定是不全面的,特别是近年来,对于挠骨远端骨折复位与重建的要求越来越高,各国学者更加重视骨折移位程度和稳定性,是否波及桡腕或下尺挠关节,这些因素对骨折严重程度的判断,治疗及预后是很重要的,我们应该从以下几个方面来认识这个骨折:

一、临床表现与诊断

1、 Colles骨折:

多见于中老年人,发生在挠骨远端干骺端,距挠腕关节面约2. 5cm,桡骨远端向背侧移位和倾斜。老年人骨质疏松,较小的暴力就可以造成桡骨远端粉碎骨折。年轻人,损伤暴力较大,多见关节内骨折,往往关节面移位较大。伤后腕部疼痛,通常手和前臂可见明显肿胀和淤血,骨折移位明显者可见典型的“餐叉状”畸形。临床检查挠骨远端有压痛,可触及移位的骨折端及骨擦音(感)。伴有三角纤维复合体损伤或下尺挠关节脱位的患者,尺骨茎突可有压痛或向背侧突起。手指的屈伸活动,前臂旋转活动均因疼痛而受限。如伴有神经损伤,手指感觉减弱。检查时应轻柔,不仅要检查桡骨骨折部位,还要注意检查尺骨远端、腕、肘、肩关节。骨折端复位固定后还应再次检查神经、肌腱的功能.观察有无改变。青壮年患者,尤其是高处坠落手掌撑地受伤时,骨折近端可以穿出旋前方肌而达掌侧皮下,局部皮下明显淤血。不仅复位存在困难,且由于软组织损伤重而影响预后。

Colles骨折典型x线表现特点:挠骨远端骨折块向背侧移位,向桡侧移位,骨折块旋 后,骨折向掌侧成角,桡骨短缩。掌倾角呈负角,尺偏角变小,挠腕关节和下尺挠关节可分别单独受累,也可同时受累,骨折涉及关节面时,常伴有关节面的移位、塌陷、旋转、压缩。这些表现往往与骨折的稳定性,复位的难易,治疗方法的选择有着密切的关系。 X线平片观察关节内骨折有一定局限性,可采用CT检查。因为CT检查是判断关节内骨折块移位程度的可靠方法。 X线片上常可见桡骨远端骨折伴有尺骨茎突骨折,并有不同程度分离,应警惕三角纤维软骨复合体损伤。三角纤维软骨复合体损伤可临床上可表现为腕尺侧疼痛,于前臂旋转活动时明显,有时还伴有弹响。

2. Smith骨折 

也以老年人多见,其损伤畸形恰好与Colles骨折相反,临床检查除了骨折部肿胀,疼痛,屈伸活动受限外,骨折远端向掌侧移位,典型病例呈“工兵铲”样畸形。由于骨折块向掌侧移位,有时掌侧骨皮质粉碎形成骨折碎块移向屈肌鞘管,压迫腕管,刺激正中神经,产生感觉障碍和过敏,出现腕管综合征。Smith骨折可以是关节外骨折,也可以是关节内骨折。有些病例还伴有腕关节掌侧脱位(即Thomas III型)。Thames II型、III型稳定性较差,手法复位后常发生再移位,需行手术治疗。 Smith骨折典型X线表现特点:桡骨远端骨折端以远向掌侧移位,向背侧成角,掌侧骨皮质常有粉碎骨块,骨折块旋转,桡骨短缩。游离的掌側骨折块常刺激或压迫腕管,有时伴有尺骨茎突骨折。

3、 Barton 骨折:

局部畸形没有类似于colles 骨折和smith骨折的典型表现。它属于关节内骨折,常伴有掌侧和背侧腕关节的半脱位和脱位,其稳定性差,特别是掌侧Barton 骨折复位后极易发生再移位,常需手术治疗。

二、桡骨远端骨折的稳定性判断

桡骨远端骨折复位不满意或复位后再移位的病例大部分为不稳定骨折,Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折均可发生,石主任指出桡骨不稳定性骨折有以下几个特点:

1、桡骨远端背(掌)侧皮质粉碎,关节面移位大于2mm

2、掌倾角向背侧倾斜超过20-25度

3、桡骨短缩大于5mm

4、复位后不稳定,易发生再移位

桡骨远端不稳定性骨折在纵向牵引下骨折块复位困难,骨折端的骨皮质支撑不满意,有时尚可能在骨折端夹有肌腱或骨膜,某些病例尽管复位后以夹板或石膏外固定,但骨折仍易移位,患者往往出现外观畸形纠正不满意,腕关节肿胀时间长,腕关节功能恢复差,晚期症状较多,涉及关节内的粉碎性骨折,也是属不稳定骨折,关节面破坏严重,集分离、嵌插、压缩、旋转、脱位等多种改变,手法复位往往无效或只能部分改善,而这种改善由于没有可靠的支撑,复位后常发生再移位。这种关节内的不稳定骨折主要影响的是桡腕、桡尺和下尺桡关节的关系,如果治疗不当,其结果不会满意,患者的腕关节会出现疼痛、无力、僵硬、功能严重障碍。并可出现创伤性关节炎。

X线平片显示不清或有疑问时,则应行CT检查以判断关节脱位,关节内骨折块粉碎及移位程度,根据影像学的表现和复位情况,有经验的医生大多可以判定不稳定骨折的存在,此时手法复位、石膏固定往往不能奏效,必须及时根据损伤情况采取经皮穿针固定、外固定架固定或切开复位内固定等方法治疗。

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