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省等级医院评审专家组对我院进行预评审

6月2至3日,广东省卫计委等级医院评审专家组对我院进行为期两天的现场评审。现场评审中,专家们严格“以评审标准为准绳,以客观事实为依据”,以医院管理有效性、质量与安全持续改进为主线,采取了系统追踪、实地查证、资料查阅、人员访谈、模拟演练等方式,在医院自评的基础上,对评审标准中的条款进行验证核查。评审组分为管理一组、管理二组、医疗一组、医疗二组、药事组、院感组及护理组共七组。

管理一组  共走访了条款所涉及的医务科、医保办、健教中心、科教科、人事科、院办、网管中心及医患办等8个职能部门以及客服中心、急诊科、中医科、生殖医学中心、放射科、中心实验室、宁养院、病案科等8个临床、医技科室,访谈人员49名,模拟检验了门诊停电、院内急救、院前急救3个应急预案。

 

 

 

管理二组  共走访了院办、计财科、内审科、工会办、医务科、设备科(器械库、中心供氧室)、总务科(总务仓库、污水处理、职工食堂、弱电管道井)、保卫科(监控室)、图书馆、网管中心(机房)等10个部门以及核医学、放射、介入、营养科等4个医技科室,查看相关场所及设施设备,访谈了院领导、职能部门负责人及管理、工程、医技护等各类人员共50多人次。

 

 

 

医疗一组  共走访了急诊科、普外一科、骨外科、重症医学科、康复科、输血科及医务科等7个科室/部门,访谈管理人员、科主任、医护药技人员、患者及家属共47名,查看设备7台(套)。

 

 

 

医疗二组  共走访了质控科、放射科、检验科、介入科、麻醉科、骨外科、心内科、病理科等8个部门和科组,访谈了101位各级员工和相关职能部门负责人,查看设备15台(套),运行病历8份,终末病历4份,各类申请单、报告单各10份,登记本/记录本28本,查阅相关规范、流程以及培训考核监管改进材料等,在骨外科抽查手术医师分级授权材料,在麻醉科抽查麻醉医师分级授权资料,在CT检查室考核医护CPR操作流程等。

 

 

 

药事组  走访了药学部各部门、肠内肠外营养配制室、麻醉科、手术室、ICU、骨外科、消化二病区、呼吸内科、急诊科等科室和部门。现场对73名科主任、护士、医师、药师等人员进行了访谈,查阅运行病历7份,登记本/记录本11本。

 

 

 

院感组  通过现场访谈医务人员,查看流程、资料和追踪检查法等,走访了共23个科室和部门,访谈、技能操作抽查共104人次。主要使用追踪检查法进行检查,通过多重耐药菌管理的检查,追踪检查了检验科、重症医学科、神经内科的管理;通过流感病例的追踪,检查了门诊预检分诊、发热门诊、感染科门诊和感染性疾病科;通过医疗器械的消毒追踪,检查了供应室、麻醉科、手术室、内镜中心、消化内科、介入室;同时检查了医院感染防控重点科室和部门(口腔科、产科、产房、病理科、新生儿科、血透中心)以及职能部门预防保健科和医院感染管理科,关注医疗废物暂存间和污水站的管理情况。查看设备32台(套),运行及终末病历各1份,检查报告单7份,各类登记本/记录本46本。

 

 

 

护理组  走访护理部、门诊收费处、客服中心、门诊注射室、急诊科、普外二、三科、ICU、新生儿科、放射科、心电图室、脑电图、肌电图室共12个部门科室,提取上述12个部门的数据信息并查阅相关文件资料;查看运行病历3份;访谈管理者28人、护士25人、主任11人、医生23人、患者10人、收费员1人、工人2人;查看急救类仪器设备46件,冰箱3只;查阅运行病历3份,检查报告单17份,各类登记本/记录本5本。依据“患者安全”及“护理管理与质量持续改进”相关条款,涉及制度31个。

 

 

 

 

(三甲办整理,图片来源于各陪检组)

 

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